In de subacute fase is het, naast het achterhalen c.q. het uitsluiten van oorzaken, van belang een chronisch verloop en medicalisering te voorkomen.
Diagnostiek (subacute fase)
Indien de vermoeidheidsklachten nog steeds bestaan, dienen de verheldering van de hulpvraag, de anamnese en het lichamelijk onderzoek te worden herhaald. De huisarts of internist zal ook moeten nagaan of er sprake is van een depressie of een andere psychische aandoening, die de vermoeidheidsklachten zou kunnen verklaren (zie tabel). De symptomen van chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) kunnen overlappen met die van depressie. Vermoeidheid is een symptoom van depressie en bij CVS-patiënten kunnen depressieve klachten voorkomen.
Het is van belang te beoordelen of deze psychische problemen al voor de vermoeidheidsklachten aanwezig waren of dat de psychische klachten gezien moeten worden als een gevolg hiervan. Als de depressieve gevoelens op de voorgrond staan en de vermoeidheid een gevolg van de stemmingsstoornis lijkt, kan men niet spreken van CVS. Indien nodig kan de arts een psycholoog of psychiater in consult vragen.
Veel ziekten gaan gepaard met moeheid. Een systematische differentiële diagnose is weergegeven in tabel 1. Meestal gaat de moeheid gepaard met bijkomende klachten die aanknopingspunten zijn voor verdere diagnostiek. Bij het lichamelijk onderzoek houdt men rekening met de in tabel I. genoemde differentiële diagnose van chronische vermoeidheid. Dit betekent expliciet aandacht voor endocriene stigmata (habitus, beharing, pigmentaties, schildklierstatus), hart– en longafwijkingen, neurologische afwijkingen, leverstigmata en tekenen van infectie of neoplasie.
Tabel I. Differentiële diagnose van chronische vermoeidheid
|
Gelokaliseerd orgaan disfunctie
|
Gegeneraliseerd Infectie / Niet infectieuze ontsteking
|
Neurologisch
|
Psychologisch / psychiatrisch
|
- Endocrien hypofyse
- bijnier
- schildklier/bijschildklier
- diabetes mellitus
- Hart
- Long
- Lever
- Nieren
|
- Intoxicatie
- Stapelingsziekten
- Neoplasma
- Anemie
|
- MS
- Narcolepsie
- Myasthenia gravis
|
- Stemmingsstoornissen
- Slaapstoornissen
- Somatoforme stoor
|
| Medicamenteus / intoxicaties |
Ideopathische vermoeidheid / CVS |
- Bijwerking van geneesmiddelen (vele mogelijk)
- Sedativa / Verslavende stoffen
|
|
Indien in dit stadium nog steeds geen aanknopingspunten zijn gevonden met betrekking tot de oorzaak van de vermoeidheidsklachten kan de arts beperkt bloedonderzoek laten verrichten naar tekenen van anemie, infectieziekten, diabetes mellitus en schildklierfunctiestoornissen. Dit is in deze fase zinvol omdat de voorafkans op een lichamelijke oorzaak na één maand groter is. Conform de NHG-standaard kan de arts een Hb, BSE, glucose en TSH bepalen. Een serum ferritine bepaling om hemochromatose dan wel ijzergebrek te detecteren kan hieraan worden toegevoegd. Het routinematig uitvoeren van serologisch onderzoek en het verrichten van immunologisch functie-onderzoek zijn niet zinvol.
Begeleiding
Belangrijk is een goede communicatie. Zowel psychosociale factoren als attributies van de patiënt betreffende de oorzaak van de klachten kunnen een rol spelen bij het instandhouden van de vermoeidheidsklachten. Voor het te volgen beleid zijn deze factoren en attributies van belang.
Wanneer ook in deze fase geen diagnose gesteld kan worden, zijn specifieke therapeutische interventies opnieuw af te raden. Daar het spontaan herstel gedurende de eerste 6 maanden na het begin van de klachten gunstig is (80 à 85%), moet de arts niet te snel de begeleiding ter hand nemen. Het is van belang de patiënt uit te leggen dat het geen zin heeft om energie te blijven steken in het zoeken naar een oorzaak van de klachten en verder onderzoek te verrichten. In het overgrote deel van de gevallen blijft het onduidelijk waardoor de klachten zijn ontstaan. Er valt meer winst te behalen wanneer de patiënt zich richt op het bevorderen van de eigen gezondheid. De arts kan de patiënt adviseren lichamelijk actief te blijven met als doel de conditie zo veel mogelijk op peil te houden of deze te verbeteren.
Zolang nieuwe aandachtspunten voor diagnostiek ontbreken en de patiënt wil blijven zoeken naar een oorzaak van de klachten, kan de arts aangeven dat hij de patiënt daarbij niet verder kan helpen. Indien geen vervolgonderzoek plaatsvindt, kan er ook geen valse hoop worden gewekt bij de patiënt.