UMC St Radboud

Laat deze pagina voorlezen
print
Klachtenformulier

Met dit formulier kunt u uw onvrede kenbaar maken bij de klachtenbemiddelaar. Uw persoonsgegevens gebruiken wij alleen voor de behandeling van uw klacht.

Uw klacht

- - dd-mm-yyyy
(indien bekend)


Wat is uw relatie tot de patiënt?
(indien anders dan indiener klacht)
(indien anders dan indiener klacht)
(indien anders dan indiener klacht)
- - dd-mm-yyyy
(indien anders dan indiener klacht)

Is de patiënt ervan op de hoogte dat u een klacht indient?

Op wie of welke afdeling heeft uw klacht betrekking?
Op welke datum/periode heeft uw klacht betrekking?
Hebt u de klacht al met de betrokken medewerker(s) besproken?

Wat wilt u bereiken met het melden van uw klacht?




Anders namelijk:

Velden met een * zijn verplicht.

E-maildisclaimer:
• Aan e-mailberichten kunnen geen rechten worden ontleend.
• Uw persoonlijke gegevens worden uitsluitend gebruikt om uw bericht af te handelen.

VerzendenAfdrukkenOpslaan

direct naar

Deel deze pagina